3病案举例

    患者张某，女，57岁，2016年3月20日以“间断口干口渴6年，加重伴失眠1年”为主诉。6年前因口干口渴诊断为“2型糖尿病”，使用药物对症治疗，时有口干口渴症状、心悸，周身乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，纳可，夜寐差，二便调。近1年夜寐欠安，需使用安眠药助睡眠，然安眠药逐渐失效，遂慕名来诊。现症见：舌暗边有瘀点，脉象细无力，来去少神。中医诊断：消渴病合并不寐，气阴两虚兼瘀。治法：益气养阴化瘀，交通心肾，清心安神。处方：黄芪50 g，黄精30 g，生地30 g，丹参20 g，合欢皮20 g，夜交藤20 g，肉桂3 g，白术20 g，黄连15 g，酸枣仁50 g，珍珠母30 g，甘草3 g，7付，日1剂，水煎300 ml分3次口服。3月28日二诊：患者口干口渴、夜寐差略好转，仍有周身乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣，偶有心悸，纳可，二便调，舌淡暗边有瘀点，脉象沉细。根据效不更方原则，继续原方7付日1剂水煎300 ml分3次口服。4月5日三诊：患者口干口渴症状缓解，仍周身乏力，偶有心悸，腰膝酸软减轻，头晕耳鸣明显好转，纳可，夜寐较前明显好转，二便调，舌暗，脉象沉。调整方剂，于上方中，加入党参30 g以增加补气之力。予10付日1剂水煎300 ml分3次口服 ......