有创颅内压监测在重型颅脑损伤救治中的应用(2)
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参见附件。
1.3 疗效评价标准 采用国际通用格拉斯哥预后评分表(Glasgow outcome scale GOS) 对两组病例进行评价，评为良好、轻残、重残、植物生存及死亡，其中良好、轻残为预后良好，重残、植物生存及死亡为预后不良，伤后3个月为评价时间。同时对两组常见并发症进行比较。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS13.0软件包分析，根据不同数据资料，分别采用 t 检验、 χ2 检验、秩和检验等方法进行统计学分析， P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
126例重型颅脑损伤患者伤后3个月GOS评分结果见表1，经Mann-Whitny秩和检验两组间差异有统计学意义，监测组预后优于对照组( P <0.05)。监测组预后良好率65.1%，对照组较对照组40.6%，经 χ2 检验，两组间预后良好率差异有统计学意义( P <0.05)。
3 讨论
重型颅脑损伤是颅脑创伤中预后最差，也是临床上处理最为棘手的病种之一。其伤后由于大面积颅骨凹陷骨折、颅内出血、广泛脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑梗死、脑肿胀及脑积水，使颅腔内增加的体积超过颅脑本身的代偿容积，引起颅内高压。临床上颅内高压分为3类：ICP在15～20 mm Hg间为轻度颅内高压、21～40 mm Hg为中度颅内高压、>40 mm Hg为重度颅内高压[1]。如不及早发现和及时处理，可导致脑灌注压降低，脑血流量减少，脑缺血缺氧造成昏迷和脑功能障碍，甚至发生脑疝，危及生命。动态监测ICP可及早发现颅内上述颅内病理变化，为临床上及时处理颅内高压提供客观准确的依据，赢得抢救时间，最大限度地提高治愈率、生存率，降低死亡率[4]。
Burr[5]等提出颅内压监测是颅脑创伤救治过程中最首要的问题。当颅内压(ICP)>40 mm Hg,脑灌注压(CPP)<50 mm Hg时，脑血管自动调节机制失调，脑血管不能相应扩张，脑血流量(CBF)急剧下降；当ICP上升接近平均动脉压时，颅内血流几乎完全停止，患者可在20s内进入昏迷状态，4～8 min可能发生不可逆脑损害、甚至死亡[1]。综合文献报道[6,7]，监测ICP的主要目的是：①早期发现颅内病情变化，及早处理。②指导临床治疗，根据ICP客观数据及时调整甘露醇使用指针和计量、压低温治疗指针与时程及是否行去骨瓣减压术。③有助于判断预后。
颅内压监测对判断手术时机有重要意义，ICP可以持续监测，是目前所有影像学检查所不及的，可以早期及时发现病情，提示行相关影像学检查，判断是否手术。本组63例监测颅内压患者，24例颅内压持续升高，而瞳孔及生命体征变化不明显，且用非手术方法无法控制ICP继续升高，及时复查头颅CT后见颅内血肿增加或弥漫性脑肿胀，行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术，均取得良好效果，死亡病例仅1例。
颅内压监测对脱水剂的应用具有指导意义，可将脱水剂对肾脏功能损伤降到最低，而最大限度地保存脱水剂降低颅内压作用。目前临床上应用脱水剂多是经验性的，存在一定的盲目性，或剂量大、时间长脱水过度，或剂量小、时间短脱水不足[8]。本研究监测组病例在ICP监测指导下使用脱水剂，根据ICP监测水平，及时调整药物使用剂量、间隔时间及脱水剂种类，这样既有利于降低颅内压，又利于减少使用脱水剂的相关并发症；监测组手术(颅内血肿清除术或去骨瓣减压术)患者中，术后患者CT片显示中线仍有的偏移，但颅内压监测ICP仍低于15 mm Hg，我们不用或使用极少剂量的甘露醇，不建议大剂量使用脱水剂或依靠CT表现再次手术，造成不必要的医源性损伤；监测组中3例原发性脑干损伤患者，伤后CT见中线未偏移，但监测过程中发现，患者ICP持续性升高>40 mm Hg，应用较剂量甘露醇及呋塞米后，2例患者ICP下降至正常，仍有1例下降不明显，我们行双侧去骨瓣减压术，术后持续监测并间断性脑室内脑脊液引流，见ICP轻度升高，给予少量甘露醇后维持正常，患者预后为轻残。采用ICP监测法可为脱水药物用量提供可靠的科学依据，同时最大限度地减少肾功能衰竭及水电解质失衡等并发症。
Smith[9]报道指出颅脑损伤患者预后与年龄、伤后GCS评分、瞳孔对光反射、ICP升高程度及持续时间密切相关，白吉伟等[2]认为颅内压不是影响预后的唯一因素，但确实与预后密切相关。我们监测组13例死亡病例中，有9例伤后(或术后)ICP持续>40 mm Hg，给予大剂量脱水剂后，ICP短暂下降后又持续升高，脑室脑脊液引流极少，复查CT提示弥漫性脑肿胀，脑室系统几乎完全闭合；3例术前ICP持续>40 mm Hg，术后维持在21～40 mm Hg之间，3个月后GOS评分为植物生存；
有创颅内压监测的并发症主要有颅内感染及出血，March[10]报道颅内压监测感染率为0～27%，引起脑内血肿及硬膜外血肿发生率为6.4%～17.6%，且通常与脑室内置管有关。如患者血小板过低及严重凝血功能障碍，我们不建议行有创颅内压监测，本组63例监测患者均在ICU或手术室中行颅内压监测置管 ......
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