第十二章.ppt
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第十二章
病历书写与要求
教学目的
1.掌握病案书写的内容、要求和格式。
2.了解病案书写的沿革、意义。
3.熟悉门诊和住院病案的书写方法。
教学重点
病案书写的内容、要求和格式。
教学难点
入院记录
鉴别要点
中医证与病的诊断
* 病历
是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
门诊病历
急诊病历
住院病历
病案形成
殷商时代 ---- 甲骨文
《史记.扁鹊仓公列传》
《伤寒九十论》
《名医类案》
《临证指南医案》
《寓意草》
91年《中医病案书写规范》
2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》
病案的意义
1.教、医、研第一手信息和资料
2.解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据
3.是培养中医临床医务工作者业务水平和科学态度的主要途径
4.是医院科学管理的重要内容
第一节 病案的内容和要求
一、中医病历书写要求
(一)基本要求
1.客观、真实、准确、及时、完整
2.使用蓝黑墨水、碳素墨水
3.使用中文和医学术语
4.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
* 5.按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
* 6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
* 7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
* 8.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
* 9.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、 手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
* (二)门(急)诊病历书写要求及内容
1.门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
4.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
* (三)住院病历书写要求及内容
1.住院病历内容包
2.住院志
3.入院记录的要求及内容
二、中医病历书写的重点内容
(一)主诉的确定与正确书写
主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。
(二)现病史与既往史的划分
(三)现病史的书写要求
(四)病历中"诊断"的内容
第二节中医病案书写格式 ......
第十二章
病历书写与要求
教学目的
1.掌握病案书写的内容、要求和格式。
2.了解病案书写的沿革、意义。
3.熟悉门诊和住院病案的书写方法。
教学重点
病案书写的内容、要求和格式。
教学难点
入院记录
鉴别要点
中医证与病的诊断
* 病历
是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
门诊病历
急诊病历
住院病历
病案形成
殷商时代 ---- 甲骨文
《史记.扁鹊仓公列传》
《伤寒九十论》
《名医类案》
《临证指南医案》
《寓意草》
91年《中医病案书写规范》
2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》
病案的意义
1.教、医、研第一手信息和资料
2.解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据
3.是培养中医临床医务工作者业务水平和科学态度的主要途径
4.是医院科学管理的重要内容
第一节 病案的内容和要求
一、中医病历书写要求
(一)基本要求
1.客观、真实、准确、及时、完整
2.使用蓝黑墨水、碳素墨水
3.使用中文和医学术语
4.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
* 5.按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
* 6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
* 7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
* 8.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
* 9.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、 手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
* (二)门(急)诊病历书写要求及内容
1.门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
4.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
* (三)住院病历书写要求及内容
1.住院病历内容包
2.住院志
3.入院记录的要求及内容
二、中医病历书写的重点内容
(一)主诉的确定与正确书写
主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。
(二)现病史与既往史的划分
(三)现病史的书写要求
(四)病历中"诊断"的内容
第二节中医病案书写格式 ......
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